医學(xué)常识——发热（种类辨别及应急处理(lǐ)）
发稿时间：2015-11-21 11:45:39
作者：admin
医學(xué)术语，又(yòu)称发烧。由于致热原的作用(yòng)使體(tǐ)温调定点上移而引起的调节性體(tǐ)温升高（超过0.5℃）,称為(wèi)发热。每个人的正常體(tǐ)温略有(yǒu)不同，而且受许多(duō)因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的體(tǐ)温相比较。如不知自己原来的體(tǐ)温，则腋窝體(tǐ)温（检测10分(fēn)钟）超过37.4℃可(kě)定為(wèi)发热。
简介
引起发热的原因很(hěn)多(duō)，最常见的是感染（包括各种细菌感染，病毒感染，支原體(tǐ)感染等），其次是结缔组织病（即胶原病）、恶性肿瘤等。发热对人體(tǐ)有(yǒu)利也有(yǒu)害。发热时人體(tǐ)免疫功能(néng)明显增强，这有(yǒu)利于清除病原體(tǐ)和 促进疾病的痊愈。而且发热也是疾病的一个标志(zhì)，因此，體(tǐ)温不太高时不必用(yòng)抗生素（如青霉素），可(kě)以选用(yòng)适量解热镇痛药物(wù)（如阿司匹林）。但如體(tǐ)温超过40℃（小(xiǎo)儿超过39℃）则可(kě)能(néng)引起惊厥、昏迷，甚至严重后遗症。故应及时应用(yòng)退热药。如出现抽搐等症状应遵照医嘱服用(yòng)镇静药（特别是小(xiǎo)儿）。
热型及临床意义
【热型及临床意义】发热患者在不同时间测得的體(tǐ)温数值分(fēn)别记录在體(tǐ)温单上，将各體(tǐ)温数值点连接起来成 體(tǐ)温曲線(xiàn)，该曲線(xiàn)的不同形态(形状)称為(wèi)热型(fever-type)。不同的病因所致发热的热型也常不同。临床上常见的热型有(yǒu)以下几种。
1．稽留热(contimledfever)是指體(tǐ)温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内體(tǐ)温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期(图1-4-1)。
2．弛张热(remittentfever)又(yòu)称败血症热型。體(tǐ)温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等（图1-4-2）
3．间歇热(intermittentfever)體(tǐ)温骤升达高峰后持续数小(xiǎo)时，又(yòu)迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可(kě)持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性。肾盂肾炎等(图1-4-3)。
4．波状热(undulant fever)體(tǐ)温逐渐上升达39℃或以上，数天后又(yòu)逐渐下降至正常水平，持续数天后又(yòu)逐渐升高，如此反复多(duō)次。常见于布氏杆菌病(图1-4-4)。
5．回归热(recurrentfever’)體(tǐ)温急剧上升至39°C或以上，持续数天后又(yòu)骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可(kě)见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病等(图1-4-5)。
6．不规则热(irregularfever)发热的體(tǐ)温曲線(xiàn)无一定规律，可(kě)见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等(图1-4-6)。
不同的发热性疾病各具有(yǒu)相应的热型，根据热型的不同有(yǒu)助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：
①由于抗生素的广泛应用(yòng)，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用(yòng)，可(kě)使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；
②热型也与个體(tǐ)反应的强弱有(yǒu)关，如老年人休克型肺炎时可(kě)仅有(yǒu)低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。
中医对发烧的解释
體(tǐ)温高出正常标准，或自有(yǒu)身热不适的感觉。发热原因，分(fēn)為(wèi)外感、内伤两类。外感发热，因感受六淫之邪及疫疠之气所致；内伤发热，多(duō)由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致。外感发热多(duō)实，见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病证；内伤多(duō)虚，有(yǒu)阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、气虚发热、虚劳发热、阳浮发热、失血发热等。发热类型，有(yǒu)壮热、微热、恶热、发热恶寒、往来寒热、潮热、五心烦热、暴热等。以发热时间分(fēn)，有(yǒu)平旦热、昼热、日晡发热、夜热等。以发热部位分(fēn)，有(yǒu)肌热、腠理(lǐ)热、肩上热、背热、肘热、尺肤热、手心热、手背热、足热、四肢热等。又(yòu)有(yǒu)瘀积发热、食积发热、饮酒发热、瘀血发热、病后遗热等。
发热是指致热原直接作用(yòng)于體(tǐ)温调节中枢、體(tǐ)温中枢功能(néng)紊乱或各种原因引起的产热过多(duō)、散热减少，导致體(tǐ)温升高超过正常范围的情形。
正常人體(tǐ)温一般為(wèi)36～37℃，成年人清晨安静状态下的口腔體(tǐ)温在36．3～37．2℃；肛门内體(tǐ)温36．5～37．7℃；腋窝體(tǐ)温36～37℃。
按體(tǐ)温状况，发热分(fēn)為(wèi)：低热：37．4～38℃；中等度热：38．1～39℃：高热：39．1～41℃；超高热：41℃以上。
发热原因
发热是由于发热激活物(wù)作用(yòng)于机體(tǐ)，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用(yòng)于 體(tǐ)温调节中枢，更进而导致发热中枢介质的释放继而引起调定点的改变，最终引起发热。常见的发热激活物(wù)有(yǒu)来自體(tǐ)外的外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋體(tǐ)、疟原虫等；来自體(tǐ)内的：抗原抗體(tǐ)复合物(wù)、类固醇等。内生致热原（EP）来自體(tǐ)内的产EP细胞，其种类主要有(yǒu)：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6（IL-6）等。EP作用(yòng)于位于POAH的體(tǐ)温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可(kě)引起调定点的改变并最终导致发热的产生。
常见的发热激活物(wù)有(yǒu)来自體(tǐ)外的外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋體(tǐ)、疟原虫等；来自體(tǐ)内的：抗原抗體(tǐ)复合物(wù)、类固醇等。内生致热原（EP）来自體(tǐ)内的产EP细胞，其种类主要有(yǒu)：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6（IL-6）等。EP作用(yòng)于位于POAH的體(tǐ)温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可(kě)引起调定点的改变并最终导致发热的产生。
发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是體(tǐ)内抵抗感染的机制之一。发烧甚至可(kě)能(néng)有(yǒu)它的用(yòng)途：缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使感染较不具传染性。这些能(néng)力应可(kě)以抵消发烧时所经历的不舒服。
不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有(yǒu)近10%的FUO病例始终不能(néng)明确病因。发热本身可(kě)由多(duō)类疾病，如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起，无法明确归类。过去这类患者通常由内科(kē)医师诊治，在大多(duō)数分(fēn)科(kē)较细的医院则主要由呼吸内科(kē)医师接诊。目前很(hěn)多(duō)医院开设了感染科(kē)，并把FUO归于感染科(kē)诊治，这种专科(kē)化管理(lǐ)是一种进步，可(kě)以提高诊治水平。FUO有(yǒu)准确的定义，其包含3个要点：①发热时间持续≥3周；②體(tǐ)温多(duō)次>38.3℃；③经≥1周完整的病史询问、體(tǐ)格检查和常规实验室检查后仍不能(néng)确诊。可(kě)见，虽然FUO本身是症状诊断，不是疾病诊断，但诊断要求却十分(fēn)严格。
发生机制
在正常情况下，人體(tǐ)的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。
发热的机制：是下丘脑前部对炎症介质所产生的反应。刺激體(tǐ)温调定点升高的介质有(yǒu)白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和干扰诉-γ （IFN-γ ）。当各种病原體(tǐ)入侵和其他(tā)炎症刺激时，单核细胞和巨噬细胞释放上述细胞因子。它们作用(yòng)于视交叉附近的视周器，激活磷脂酶A2（PLA2），通过环氧酶（COX）途径，产生高水平的前列腺素E2（PGE2）。PGE2是一种小(xiǎo)分(fēn)子，能(néng)透过血脑屏障，刺激下丘脑前部和脑干负责體(tǐ)温调节的神经元。
1．致热源性发热
包括外源性和内源性两大类。
(1)外源性致热源(exogenouspyrogen)：外源性致热源的种类甚多(duō)，包括：①各种微生物(wù)病原體(tǐ)及其产物(wù)，如 、病毒、真菌及支原體(tǐ)等；②炎性渗出物(wù)及无菌性坏死组织；③抗原抗體(tǐ)复合物(wù)；④某些类固醇物(wù)质，特别是肾上腺皮质激素的代謝(xiè)产物(wù)原胆烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多(duō)糖體(tǐ)成分(fēn)及多(duō)核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多(duō)為(wèi)大分(fēn)子物(wù)质，特别是细菌内毒素分(fēn)子量非常大，不能(néng)通过血脑屏障直接作用(yòng)于體(tǐ)温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。
(2)内源性致热源(endogenouspyrogen)：又(yòu)称白细胞致热源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用(yòng)于體(tǐ)温调节中枢的體(tǐ)温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，體(tǐ)温调节中枢必须对體(tǐ)温加以重新(xīn)调节发出冲动，并通过垂體(tǐ)内分(fēn)泌因素使代謝(xiè)增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现為(wèi)寒战)，使产热增多(duō)；另一方面可(kě)通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用(yòng)使产热大于散热，體(tǐ)温升高引起发热。
2．非致热源性发热
常见于以下几种情况：
(1)體(tǐ)温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。
(2)引起产热过多(duō)的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能(néng)亢进症等。
(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
临床分(fēn)类
急性发热
（一）感染性发热
1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70%－80%。由鼻病毒、 流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点為(wèi)多(duō)种表现。上呼吸道感染症状大多(duō)较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X線(xiàn)检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可(kě)用(yòng)免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可(kě)确定病原。常见有(yǒu)流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。
2严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在中國(guó)广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状為(wèi)主要表现的具有(yǒu)明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展為(wèi)急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有(yǒu)SARS流行病學(xué)依据有(yǒu)发热、呼吸道症状和肺部體(tǐ)征，并有(yǒu)肺部X線(xiàn)CT等异常影像改变，能(néng)排除其他(tā)疾病诊断者，可(kě)以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分(fēn)泌物(wù)SARS冠状病毒RNA（SARS COV RNA）检测阳性，或血清 SARS COV抗體(tǐ)阳转或抗體(tǐ)滴度4倍及以上增高，则可(kě)确定诊断。SARS COV分(fēn)离是确立病原學(xué)诊断的“金标准”但其分(fēn)离只允许在防护严密的p3实验室进行，且體(tǐ)外细胞培养分(fēn)离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作為(wèi)诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可(kě)诊断為(wèi)重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min且伴有(yǒu)下列情况之一：胸片显示多(duō)叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症，氧合指数<40 kPa（300mm-Hg）③出现休克或多(duō)器官功能(néng)障碍综合征（MODS）。
3肾综合征出血热（HFRS） 主要依据：
①流行病學(xué)资料除新(xīn)疆、西藏、青海台湾省及自治區(qū)外，其他(tā)省市均有(yǒu)报告。高度散发有(yǒu)明显季节性。多(duō)数地區(qū)（野鼠型）在10－12月為(wèi)大流行高峰，部分(fēn)地區(qū)在5－7月小(xiǎo)流行褐家鼠型发病≥高峰在3－5月。有(yǒu)直接或间接与鼠类及其排泄物(wù)接触史；②临床特点，具有(yǒu)发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多(duō)尿期、恢复期X③白细胞计数增高可(kě)有(yǒu)类白血病反应，病后五1～2d出现异形淋巴细胞（≥7%），血小(xiǎo)板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有(yǒu)膜状物(wù)可(kě)明确诊断；④HFRS抗體(tǐ)IgM1:20阳性，用(yòng)于早期诊断病后1－2d出现，4－5d阳性率达89%～98%。双份血清HFRS抗體(tǐ)IgG恢复期比早期有(yǒu)4倍以上增長(cháng)也可(kě)确诊。
4传染性单核细胞增多(duō)症由EB病毒引起，全年均可(kě)散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有(yǒu)异形淋巴细胞（>10%）嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBV IgM阳性，可(kě)明确诊断
5流行性乙型脑炎 有(yǒu)严格季节性，绝大多(duō)数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童為(wèi)主，近年成人和老年人发病率较前增高可(kě)能(néng)与儿童普遍接受预防接种有(yǒu)关。特点為(wèi)起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗體(tǐ)办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断
6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可(kě)出现畏寒发热，伴有(yǒu)上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有(yǒu)明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝區(qū)痛、尿黄肝功能(néng)明显异常，以助鉴别。
7斑疹伤寒 轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他(tā)发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3－5 d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验）歹D1@或恢复期较早期滴度上升4倍以上可(kě)确诊。
8急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有(yǒu)定位性症状o）急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有(yǒu)腰痛、尿频及尿痛如尿检查有(yǒu)脓尿，可(kě)以成立诊断，病原學(xué)诊断有(yǒu)待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾區(qū)诊断性穿刺可(kě)明确诊断。⑤）急性胆道感染伴有(yǒu)胆绞痛：若不明显者而體(tǐ)检胆囊區(qū)有(yǒu)明显压痛有(yǒu)助诊断。o）细菌性肝脓肿。k）脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有(yǒu)腹腔化脓性感染@急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高，又(yòu)未找到其他(tā)感染灶时，应想到此病以右侧多(duō)见，患侧上腹部有(yǒu)显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有(yǒu)压痛J击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失厂*線(xiàn)检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振（]ytl）等检查可(kě)早期明确诊断。腹腔内脓肿可(kě)位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。
9败血症 在患有(yǒu)原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有(yǒu)多(duō)发性迁徙性脓肿时有(yǒu)助于诊断应警惕的是原发感染灶可(kě)很(hěn)轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有(yǒu)恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状體(tǐ)征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金黄色葡萄球菌為(wèi)多(duō)见，次為(wèi)大肠杆菌及其他(tā)肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有(yǒu)所增加也遇到罕见的致病菌。
1．金黄色葡萄球菌败血症：有(yǒu)原发皮肤感染（如挤压疮疖切开未成熟脓肿），后出现毒血症症状，皮疹迁徙性病灶，考虑本病的可(kě)能(néng)性很(hěn)大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状為(wèi)主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可(kě)明确诊断既往认為(wèi)以凝固酶阳性為(wèi)判断葡萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性（凝固酶阴性）多(duō)為(wèi)污染。近年报告该菌可(kě)引起免疫缺陷者院内感染（如伤口感染，插管感染及败血症）。考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性；分(fēn)离的表皮葡萄球菌的生物(wù)型和抗生素型相似；临床症状在用(yòng)适当抗生素治疗后病情好转
2．大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后（包括导尿）特点為(wèi)双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克（约l/4－1/2患者）且持续时间较長(cháng)大多(duō)数白细胞增高，少数可(kě)正常或减少（但中性粒细胞高）。迁徙性病灶少见
3．厌氧菌败血症：致病菌主為(wèi)脆弱样杆菌次為(wèi)厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是黄疽发生率较高（10%－40%）可(kě)能(néng)与其内毒素直接损害肝脏，和（或）产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用(yòng)有(yǒu)关；局部或迁徙性病灶中有(yǒu)气體(tǐ)形成（以产气荚膜杆菌显著）；分(fēn)泌物(wù)有(yǒu)特殊腐败臭味；引起脓毒性血栓性静脉炎而有(yǒu)腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿；可(kě)有(yǒu)溶血性贫血及肾衰竭。
4．真菌性败血症：常见有(yǒu)白色念珠菌（占大多(duō)数）曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有(yǒu)严重疾病后期長(cháng)期用(yòng)皮质激素或广谱抗生素的过程中。床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热常為(wèi)原发病症状掩盖进展较慢。血培养可(kě)检出致病真菌，咽拭子痰、粪、尿等培养可(kě)获相同真菌生長(cháng)
5．少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多(duō)见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症，致病菌為(wèi)革兰阴性杆菌為(wèi)唯一产生紫色素的杆菌。可(kě)通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进入體(tǐ)内。局部可(kě)出现淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速发展為(wèi)败血症，可(kě)伴有(yǒu)迁徙性脓肿，主靠细菌學(xué)检查确诊
長(cháng)期高热
（一）感染性疾病
1 以发热起病者有(yǒu)急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的長(cháng)期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多(duō)在肺部，及时做X線(xiàn)检查以助诊断
急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多(duō)见青少年儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多(duō)。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月伴有(yǒu)畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多(duō)表现衰弱有(yǒu)些病例有(yǒu)皮疹（结核疹），胸部检查常无阳性體(tǐ)征，可(kě)有(yǒu)肝脾轻度肿大此病早期（2周内）难诊断的原因是肺部X線(xiàn)检查常无异常，结核菌素试验也可(kě)阴性（约50%），尤其老年及體(tǐ)质差者多(duō)為(wèi)阴性痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR）及血结核抗體(tǐ)测定有(yǒu)助诊断。眼底检查可(kě)发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有(yǒu)利于早期诊断。
2伤寒副伤寒以夏秋季多(duō)见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可(kě)能(néng)近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变為(wèi)病情重热程長(cháng)、并发症多(duō)、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多(duō)次血培养或骨髓培养阳性是确诊的依据。肥达反应可(kě)供参考。
3细菌性心内膜炎凡败血症（尤其金黄色葡萄球菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有(yǒu)杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可(kě)能(néng)大多(duō)数原有(yǒu)先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有(yǒu)拔牙扁桃體(tǐ)摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热1周以上，伴有(yǒu)皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有(yǒu)致病菌生長(cháng)，超声心动图可(kě)发现赘生物(wù)所在的部位。
4肝腺肿 ①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多(duō)见于左右两叶，以左叶较多(duō)见感染来自门静脉系统者，右叶多(duō)见。特点是寒战高热，肝區(qū)疼痛，肝肿大压痛叩击痛，典型者诊断较易。遇有(yǒu)長(cháng)期发热而局部體(tǐ)征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查，诊断符合率达96%。②阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现為(wèi)间歇性或持续性发热，肝區(qū)疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多(duō)见。肝穿刺抽出巧克力色脓液；脓液中找到阿米巴滋养體(tǐ)；免疫血清學(xué)检查阳性，抗阿米巴治疗有(yǒu)效可(kě)确诊。
（二）非感染性疾病
1原发性肝癌國(guó)内原发性肝癌80%以上合并肝硬化。临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状一旦出现典型症状则多(duō)属晚期。近年由于诊断方法的进展，可(kě)早期诊断小(xiǎo)肝癌（>5cm）主要表现為(wèi)肝區(qū)痛、乏力、腹胀纳差、消瘦、进行性肝肿大（质硬表面不平）黄疸、消化道出血等。一般诊断较易当以发热為(wèi)主诉者诊断较难，表现為(wèi)持续性发热或弛张热，或不规则低热少数可(kě)有(yǒu)高热（如炎症型或弥漫性肝癌）易误為(wèi)肝脏肿或感染性疾病。及时检测甲胎蛋白（AFP），其灵敏性特异性均有(yǒu)利于早期诊断。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP阳性持续3周，或AFP>200ng/ml持续2月即可(kě)确诊。若AFP>升高而周ALT下降动态曲線(xiàn)分(fēn)离者肝癌可(kě)能(néng)性大。此外，r-谷氨酸转肽酶（r-GT）碱性磷酸酶（AKP）增高也有(yǒu)辅助诊断价值B超、CT、放射性核素显像均有(yǒu)助于定位诊断选择性肝动脉造影（或数字减影肝动脉造影）可(kě)发现1cm的癌灶，是目前较好的小(xiǎo)肝癌定位的方法。
2恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多(duō)见于20－40岁，以男性多(duō)见临床无症状或有(yǒu)进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤瘙痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者；不明原因的发热，均应考虑本病的可(kě)能(néng)，确诊主要依靠病理(lǐ)。可(kě)以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多(duō)症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。
3恶性组织细胞病本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有(yǒu)的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感染等但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他(tā)急性感染性疾病鉴别要点是：①临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)与血清學(xué)检查均為(wèi)阴性；②进行性贫血、全血细胞减少显著；③肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；④随病程进展进行性恶病质；⑤抗生素治疗无效。对有(yǒu)長(cháng)期发热原因不明，伴有(yǒu)肝脾肿大淋巴结肿大，而流行病學(xué)资料、症状體(tǐ)征不支持急性感染且有(yǒu)造血功能(néng)障碍者，须想到本病的可(kě)能(néng)。如骨髓涂片或其他(tā)组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他(tā)疾病，则诊断基本可(kě)以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据由于骨髓损害可(kě)能(néng)為(wèi)非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能(néng)除外必要时多(duō)次多(duō)部位检查。浅表淋巴结因病变不明显，故阴性也不能(néng)除外
本病须与反应性组织细胞增多(duō)症鉴别如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎风湿病、SLE。传染性单核细胞增多(duō)症等其骨髓中可(kě)出现较多(duō)组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象。应注意：①有(yǒu)原发病；②所见组织细胞形态较正常无多(duō)核巨型组织细胞；③随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。
4急性白血病可(kě)有(yǒu)发热，经血涂片、骨髓检查可(kě)以确诊不典型白血病仅表现為(wèi)原因不明的贫血与白细胞减少，易误為(wèi)急性再生障碍性贫血，骨髓涂片有(yǒu)异常改变可(kě)以诊断。故临床遇有(yǒu)发热、贫血乏力、齿龈肿痛、出血粒细胞减少者，及时进行骨髓涂片检查。
5血管一结缔组织病书
1．SLE：長(cháng)期发热伴有(yǒu)两个以上器官损害血象白细胞减少者应考虑到本病。多(duō)见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热伴关节痛，多(duō)形性皮疹（典型者為(wèi)对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60%－80%）多(duō)见伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等血沉增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性血狼疮细胞阳性，抗核抗體(tǐ)（ANA）阳性，抗双链去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗體(tǐ)阳性抗Sm（Smith抗原）抗體(tǐ)阳性。应注意SLE在病程中可(kě)始终无典型皮疹，仅以高热表现的特点
2．结节性多(duō)动脉炎：表现為(wèi)長(cháng)期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节（下肢多(duō)沿血管走向分(fēn)布，或成条索状）、肾损害血压高，胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉（三角肌或胖肠肌）活检
（3）类风湿性关节炎：典型病例较易诊断少年型类风湿性关节炎（Still病），可(kě)有(yǒu)畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显，淋巴结肿大，肝脾肿大虹膜睫状體(tǐ)炎，心肌炎，白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性，抗核抗體(tǐ)与狼疮细胞均阴性。
4．混合性结缔组织病（MCTD）：多(duō)见于女性特点是具有(yǒu)红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少，以发热症状明显。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體(tǐ)阳性抗核抗體(tǐ)阳性有(yǒu)助诊断。
長(cháng)期低热
腋窝温度达37.5－38℃持续4周以上為(wèi)長(cháng)期低热，常见病因為(wèi)：
1结核病 為(wèi)低热的常见病因，以肺结核多(duō)见，早期无症状體(tǐ)征及时进行胸部X線(xiàn)检查。其次為(wèi)肺外结核，如肝肾、肠、肠系膜淋巴结、盆腔、骨关节结核等除局部症状外，常
有(yǒu)结核病的中毒症状，血沉
发热
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